Príloha č. 5 k VZN č. 99
                                         Obec Smižany
Obec  ( adresa sídla )	Obec Smižany
Nám. M. Pajdušáka 50, 053 11 Smižany
zastúpená Ing. Michal Kotrady, starosta obce	IČO: 00691721
DIČ: 2020715554	

I. Poplatník /  správca, zástupca                                                                                                    Telefón	
          PO               /          FO	
   Obchodné meno / Meno a priezvisko		
   Sídlo firmy        /  Adresa		
   IČO                 		
          Celkový  počet  osôb 
  v prevádzke*  /  v nehnuteľnosti	                                                                        	
*uviesť aj počet miest na poskytovanie služieb

 Využívanie a vyúčtovanie   množstvového  zberu za komunálne  odpady 
 a drobné  stavebné  odpady 
                                                  
	Podľa zákona č. 582/2004 Z.z. o miestnych daniach a miestnom poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady v znení  neskorších  predpisov,  VZN Obce Smižany č. ........... o miestnych daniach a miestnom poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady 

uzatvára  poplatník  a Obec Smižany  dohodu  o

vývoze*	zmene vývozu*	ukončení  vývozu*	
* nehodiace  sa preškrtnite

zberných   nádob   využívaných  pre účely množstvového  zberu   komunálnych  odpadov  a drobných  stavebných  odpadov   na území   Obce Smižany  nasledovne: 

Adresa  umiestnenia*
     zbernej   nádoby
	Objem*
zbernej     nádoby
	   Počet*
  nádob	Frekvencia*
   vývozu	Sadzba**
   poplatku
   v  € /l	     Počet**
   vývozov	    Výška**
   poplatku	   Celková**
      výška   
   poplatku                              	

								

								
       SPOLU	-	-	-	-	-	-		
* vypĺňa poplatník  - väčší počet prevádzok  uviesť v  prílohe                                  ** vypĺňa  správca poplatku

V Smižanoch  dňa ...........................                                                                                       Dňa   .................................

......................................................                                                                                           ..........................................
         poplatník                                                                                                                              správca  poplatku                                                                                                                       
      pečiatka, podpis                                                                                                                         pečiatka, podpis                        
   
podať  v dvoch  origináloch!